8 (900) 234-34-56

Фармакоклинический отчет

Оглавление

Введение

В настоящее время традиционные методы лечения онкологических больных, несмотря на достижения в хирургии, использование совершенной техники для лучевой терапии, а также наличия множества средств и способов химиотерапии, не могут полностью удовлетворить требования клинической практики, в связи с тем, что близки к пределу своих возможностей. Каждому методу присущи свои достоинства, недостатки и ограничения. Все это заставляет специалистов всего мира искать новые пути в диагностике и лечении онкологических больных. Одним из таких новых методов, продемонстрировавших свою перспективность в последние годы, является фотодинамическая терапия (ФДТ) [1, 2].

Главными достоинствами фотодинамической терапии (ФДТ) перед общепринятыми методами лечения злокачественных опухолей являются избирательность поражения, отсутствие риска хирургического вмешательства и тяжелых системных осложнений, допустимость многократного повторения, сочетание в одной процедуре флуоресцентной диагностики и лечебного воздействия, низкая стоимость лечения.

В большинстве случаев ФДТ - это не инвазивный или минимально инвазивный органосохраняющий метод лечения. В то же время ФДТ нельзя назвать панацеей от рака, метод имеет свои пределы. Это, прежде всего, ограниченная глубина повреждения опухолевой ткани (до 1,5 см) и ограничения, накладываемые расположением опухоли. Сегодня ФДТ эффективна и может осуществляться для радикального лечения только некоторых предраковых состояний и злокачественных опухолей на начальных стадиях, в частности, при раке кожи, особенно локализованном на лице, ушных раковинах, раке легкого, пищевода, мочевого пузыря, эзофагите Баррета, дисплазиях шейки матки, опухолях головного мозга. Намечаются и другие тенденции использования метода ФДТ: в предоперационном периоде для уменьшения объема операций, во время некоторых нерадикальных операций, например, при опухолях билиодигестивной зоны, а также для повышения радикализма операции и улучшения результатов лечения (например, при комбинированном лечении опухолей головного мозга).

Во многих странах мира сегодня ученые и клинические специалисты ведут исследования, направленные на разработку новых и оптимизацию уже существующих режимов ФДТ злокачественных опухолей различных морфологических типов и локализаций, а также на создание новых более эффективных и безопасных лекарственных средств – фотосенсибилизаторов. Успешное развитие и широкое внедрение метода ФДТ в лечении онкологических заболеваний определяет все возрастающий интерес исследователей к возможностям применения данного метода в других областях медицины, в том числе в офтальмологии, стоматологии, гнойной хирургии и др.

На данный момент в клинической практике применяется целый ряд фотосенсибилизаторов, различающихся физико-химическими, фармацевтическими и фармакологическими характеристиками, а также коммерческой стоимостью. Основными официально разрешенными к клиническому применению в различных странах мира фотосенсибилизаторами являются: 5-аминолевулиновая кислота (5-ALA, Левулан®; DUSA Pharmaceuticals Inc., Вильмингтон), метиловый эфир 5-аминолевулиновой кислоты (Метвикс®, Photocure ASA, Норвегия), и мезо-тетра-гидроксифинилхлорин (мTГФХ, темопорфин, Фоскан®; Biolitec Pharma Ltd., Dublin, Ireland), дигематопорфирин (Photogem®, Россия), смесь ди- N-метил-D-глюкозаминовых комплексов хлорина e6, хлорина p6, и пурпуринов 7 и 18 (Фотодитазин®, VETA-GRAND Co., Москва, Россия), молекулярный комплекс хлорина e6 с низкомолекулярным поливинилпирролидоном (Фотолон®, РУП «Белмедпрепараты», Республика Беларусь). Лекарственное средство Фоторан Е6, разработанное ООО «РанФарма», Россия и выпускаемое ООО «КОМПАНИЯ «ДЕКО, Россия, является аналогом лекарственного препарата Фотолон®, РУП «Белмедпрепараты», Республика Беларусь) - одно из наиболее перспективных фотосенсибилизаторов на основе хлорина е6.

В настоящем отчете рассматриваются основные физико-химические и фармакологические свойства фотосенсибилизатора Фоторан Е6, приводятся обобщенные результаты основных доклинических и клинических исследований лекарственного препарата Фотолон.

История развития метода ФДТ

Лечебные свойства света описаны еще древними греками, а Геродонт считается отцом гелиотерапии. Однако, первые попытки детально изучить механизм подобного лечебного воздействия, а также повысить его терапевтическую эффективность относятся уже к началу 20 века

За точку отсчета современного научного и экспериментального подхода к изучению фотосенсибилизации принято считать работу Оскара Раба (Oscar Raab), опубликованную в 1900 г. [3]. Будучи студентом фармакологического факультета Мюнхенского университета он под руководством профессора Германа фон Таппейнера (Herman von Tappeiner) обнаружил, что воздействие на микроорганизмы парамеции солнечного света в присутствии небольших концентраций некоторых природных красителей (акридин, эозин, флуоресцеин) приводило к их быстрой гибели. При отсутствии же света гибели клеток не происходило. Уже в 1903 г. Г. фон Таппинер и доктор А. Jesionek опубликовали первые данные об успешном лечении 6 больных раком кожи, псориазом и герпесом путем совместного применения красителя эозина и света [4]. При этом фотосенсибилизатор они применяли интратуморально. Для обозначения этого эффекта фон Таппинером был введены термины «фотодинамическое действие» и «фотосенсибилизаторы», чтобы отличить этот эффект от фотохимических процессов, наблюдаемых в фотографии [5].

Далее развитие и становление ФДТ шло по длинному, извилистому пути, приведшему к разработке первых сенсибилизаторов на основе порфиринов, которые входят в состав гемоглобина, миоглобина, ферментов каталазы, пероксидазы и многочисленной группы цитохромов. В 1911 году начались первые эксперименты W. Нausmann [6] с гема- топорфиринами, выделенными из крови. Он первым сообщил о гибели клеток парамеций при облучения светом лампы при наличии в питательной среде гематопорфирина. Он также описал острую, подострую и хроническую фоточувствительность и фототоксичность, проявляющиеся под действием света у мышей, которым была введена смесь гема- топорфиринов. Впервые действие гематопорфирина на человеческий организм испытал в сенсационном эксперименте на себе самом F. Meyer-Betz [7]. 14 октября 1912 г. он ввел себе внутривенно 0,2 г гематопорфирина и продемонстрировал солнечную фоточувствительность в виде отека и гиперпигментации, которые продолжались в течение 2 месяцев. В 1924 г. A. Policard впервые описал феномен появления интенсивной флуоресценции в красной области спектра опухолей животных-опухоленосителей при облучении ультрафиолетовым светом после введения гематопорфирина, что доказало наличие у данного класса веществ способности к селективному накоплению в опухолевых клетках [8]. С целью поиска веществ, эффективно накапливающихся в опухолевых тканях, F. Figge с коллегами [9] вводили 240 мышам с перевитыми опухолями различные порфирины – гематопорфирин, протопорфирин и цинкгематопорфирин. Все они накапливались в опухолях в течение 24-48 часов, после чего наличие флуоресценции наблюдали в течение 10-14 дней. Учитывая высокое сродство к лимфатической ткани, авторы предположили, что порфирины могут быть использованы для лечения лейкемии. Упомянутые выше исследования продемонстрировали возможность флуоресцентной диагностики опухолей с помощью производных гематопорфирина. Применение их в качестве фотосенсибилизаторов для ФДТ было затруднено из-за высокой кожной фототоксичности.

R. Lipsоn с коллегами в период с 1960 по 1967 годах работали в направлении усилиления сродства гематопорфирина к опухолевой ткани путем его обработки уксусной и серной кислотами с последующим щелочным гидролизом. В результате был получен так называемый гематопорфирин-дериват, который авторы с успехом использовали для флуоресцентной диагностики рака шейки матки, легких и желудка [10, 11]. В 1974 г. из смеси производных гематопорфирина путем мембранной фильтрации была получена фракция, содержащая в основном тримеры. Полученный препарат был запатентован, получив название «Фотофрин I». В 1976-1983 годах «Фотофрин I» применялся для создания эндобронхиaльных и пищеводных обструкций, а также для лечения рака мочевого пузыря, кожи и головного мозга [12, 13].

Огромный вклад в применении ФДТ для лечения опухолей внес Т. Dougherty – руководитель центра фотодинамической терапии в институте рака (Буффало, Нью-Йорк). Так, в 1975 г. он с коллегами впервые сообщили об успешной излеченности 50% опухолей молочных желез у мышей и карциносаркомы Уокер 256 у крыс после введения «Фотофрина I» и активации его спустя 24 ч красным светом, выделенным из излучения ксеноновой лампы оптическими фильтрами. Столкнувшись с высокой смертностью животных, авторы попытались снизить ее, увеличив интервал между введением препарата и фотооблучением до 48 ч, однако эффективность лечения значительно снизилась и излеченность составила всего 20% [14].

В 1978 г. Т. Dougherty сообщил о результатах успешного применения метода ФДТ с фотосенсибилизатором «Фотофрин I» для лечения 25 больных с плоско- и базальноклеточным раком кожи, метастазами меланомы и рака молочной железы [15]. В качестве источника излучения была использована ксеноновая лампа. Фотооблучение осуществляли спустя 24-168 часов после введения фотосенсибилизатора. Из 113 очагов 98 были излечены полностью, 13 – частично и только 2 больных оказались резистентными к лечению. Из побочных эффектов были отмечены ожоги, некрозы кожи и эритемы. Тяжесть побочных эффектов снижалась при увеличении до 3 дней интервала между введением ФС и фотооблучением. В 1984 г. T.J. Dougherty с соавторами [16] выделили активную фракцию гематопорфирина и дали ей название «Фотофрин II», которая отличалась от «Фотофрина I» не только повышенной селективностью накопления в опухолях, но и более выраженным противоопухолевым эффектом, что позволило снизить вводимую дозу ФС без ущерба для эффективности лечения. Начиная с 1992 г. «Фотофрин II» в течение многих лет был единственным ФС, разрешенным во многих странах мира для клинического применения. Он с успехом применялся при ФДТ больных с метастазами рака молочной железы, базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи, меланомой кожи, саркомой Капоши, раком языка, слизистой оболочки рта, носоглотки, глиомами, колоректальным раком. Полная регрессия опухолей после ФДТ с «Фотофрином II» наблюдалась в 40-70% случаев [17-21].

В СССР А. Нокелем, А. Нижником и А. Мироновым (Московская государственная академия тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова) в 1982-1994 годах был создан первый российский фотосенсибилизатор - «Фотогем», аналог «Фотофрина-II», который с 1999 года разрешен для медицинского применения.

В 1990 г. канадцем J. C. Kennedy с коллегами [22] был предложен принципиально другой подход к ФДТ, основанный на использовании эндогенных механизмов индуцирования фоточувствительности. Идея заключалась в создании таких условий в организме, при которых бы происходил синтез избыточного количества эндогенных порфиринов непосредственно в тканях опухоли. Для этого пациентам перорально назначали d (delta) - аминолевулиновую кислоту (АЛК), которая сама по себе не является фотосенибилизатором и в клетках не накапливается, однако является природным прекурсором протопорфирина IX (ПП-IX). При экзогенном введении АЛК она временно «перегружает» нормальный путь биосинтеза гема и приводит к накоплению протопорфирина-IX в опухолевых клетках. В нормальной ткани организма ПП-IX переходит в гем беспрепятственно в силу того, что в ней имеется достаточное количество железа. В опухоли же его недостаточно, поэтому переход ПП-IX в гем затруднен и создаются условия для накопления ПП-IX в опухолевой ткани. ПП-IX является достаточно активным ФС вследствие наличия интенсивной полосы поглощения с максимумом на длине волны 630 нм и способности эффективно генерировать синглетный кислород. Кроме того, вследствие селективного накопления ПП-IX именно в злокачественных клетках, АЛК является эффективным флуоресцентным маркером опухоли. Препараты на основе 5-АЛК зарегистрированы в Канаде под коммерческим названием «Левулан» (“Levulan”, DUSA Pharma, Торонто, Канада) и в Норвегии под торговой маркой «Метвикс» (“Metvix”, PhotoCure ASA, Осло, Норвегия). Они с успехом используется для лечения кератозов, базальноклеточного рака, диагностики и лечения эзофагиомы Баррета, рака мочевого пузыря, опухолей головного мозга, желудка. Особенно эффективно использование препаратов на основе 5-АЛК для эндоскопической диагностики опухолей, визуальное обнаружение которых при обычном белом освещении затруднено [23-25]. На основе 5-АЛК в Институте биоорганической химии НАНБ в 2005 г. разработан более дешевый белорусский аналог «Аламин». На сегодняшний день препарат зарегистрирован в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь и разрешен для использования в клинике при проведении флуоресцентной диагностики рака мочевого пузыря [26].

Исследования А.А. Мохорта с коллегами, проведенные в ГУ «РНПЦ Онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» (Республика Беларусь), продемонстрировали эффективность использования «Аламина» в качестве диагностического препарата [27, 28].

Гематопорфирин и его производные принято относить к ФС первого поколения. Несмотря на обнадеживающие результаты, полученные при их применении, были выявлены и существенные недостатки, такие как длительная фототоксичность (2,5-3 мес.), низкая избирательность накопления, малая глубина повреждения опухолей (3-5 мм), высокая стоимость производства и трудности в обеспечении стабильности характеристик (что неудивительно, если учесть, что «Фотофрин» содержит около 60 компонентов), многочисленные побочные эффекты в виде ожогов кожи с некрозами и эритемой [29, 30].

Наличие перечисленных недостатков у фотосенсибилизаторов первого поколения стимулировали поиск новых, более эффективных и безопасных фотосенсибилизаторов второго поколения. Для их производства использовали растительное сырье, в частности, водоросли рода Spirulina и листья крапивы с целью синтеза водорастворимых производных хлорофилла - хлоринов, бактериохлоринов, [30-33], синтетические производные – для получения тексафиринов, этиопурпуринов, нафтало- и фталоцианинов [34-37].

В Европе для лечения опухолей довольно широко применяется фотосенсибилизатор второго поколения «Фоскан» (Foscan, мета-тетрагидроксифенил-хлорин, mTHPC, Scotia Pharmaceuticals, Гилфорд, Великобритания), который обладает интенсивной полосой поглощения с максимумом на длине волны 652 нм. «Фоскан» отличается высокой противоопухолевой эффективностью [38] при низких дозах (0,1-0,2 мг/кг) введения и облучения (типичная плотность энергии экспозиции составляет всего 10-20 Дж/см2). В то же время, фотосенсибилизатору «Фоскан» также присущ ряд серьезных недостатков, ограничивающих его широкое клиническое применение. В первую очередь это касается относительного длительного времени максимального накопления в опухолевой ткани (3-4 суток), пролонгированного периода полувыведения из нормальных тканей и, как следствие, пролонгированной гиперфоточувствительности здоровых тканей и высокой частоты развития фототоксических реакций, а также неспособность данного фотосеснибилиза- тора преодолевать интактные гистогематические барьеры [39]. В России, начиная с 1994 г., а также в Республике Беларусь с 1999 г., проходили клинические испытания фотосенибилизатора «Фотосенс», разработанного в МПО «НИО- ПИК» (Россия). «Фотосенс» обладает интенсивной полосой поглощения в красной области спектра на длине волны 675 нм. Данный препарат, несмотря на достаточно высокую эффективность при лечении больных с раком кожи, базалиомой, метастазами рака молочной железы и меланомы, обладает, тем не менее, довольно существенными недостатками. При ФДТ с «Фотосенсом» наблюдается наличие выраженного болевого синдрома во время облучения опухоли лазером, который купируется лишь введением анальгетиков. Так же наблюдается длительное, в течение 3-4 месяцев, выведение «Фотосенса» из организма, из-за которого пациентам на протяжении всего этого периода необходимо соблюдать особый световой режим, избегая попадания интенсивного света на кожные покровы и в глаза [40].

Последние годы наблюдается тенденция в направлении разработки новых препаратов, имеющих полосы поглощения в спектральной области так называемого «терапевтического окна» (700-900 нм), в которой поглощение света биологическими тканями минимально. В США и России успешно заканчиваются клинические испытания пурлитина (SnET2), бензопорфирина, бактериопурпурина, темопорфина, лютекса, моно-L-аспартил хлорина е6, препаратов «Фотохлорин» и «Фотодитазин» - фотосенсибилизаторов на основе производных хлорофилла, имеющих интенсивное поглощение в длинноволновой красной области спектра и обладающих высокой скоростью выведения из организма [41-45].

Отдельного внимания заслуживают препараты так называемого «третьего поколения», получаемые путем связывания молекулы фотосенсибилизатора с молекулами других веществ, наночастицами или липосомами с целью улучшения селективности накопления фотосесибилизатора в опухолевых клетках [46]. Одним из примеров подобных фотосенсибилиазторов, является лекарственное средство, разработанное ООО «РанФарма», Россия лекарственное средство «Фоторан Е6».

Фоторан Е6, как и Фотолон, представляет собой молекулярный комплекс соли хлорина е6 и поливинилпирролидона. С 2001 г. данный молекулярный комплекс применяется для флуоресцентной диагностики и ФДТ рака кожи, диссеминированных метастазов меланомы и рака молочной железы, рака слизистых оболочек (вульвы, пищевода, прямой кишки и др.), предраковых заболеваний шейки матки. Преимуществами данного препарата перед другими фотосенсибилизаторами являются быстрое и избирательное накопление в опухолевой ткани, высокая лечебная и диагностическая эффективность, практически полное выведение препарата в течение суток из крови, короткий период повышенной кожной фототоксичности, хорошая растворимость в воде и высокая стабильность в течение срока хранения [47,48]. Свойства Фоторан Е6 по большей части удовлетворяют требованиям «оптимального» фотосенсибилизатора, и поэтому этот препарат является одним из наиболее перспективных препаратов на основе хлоринае6.

Таким образом, судя по возрастающему количеству публикаций в медицинской литературе, частоте и уровню проводимых международных симпозиумов, научных конференций и конгрессов, интерес к фотодинамической терапии возрастает год от года. ФДТ стала более доступной благодаря ряду достижений. Это, прежде всего, внедрение в клиническую практику фотосенсибилизаторов второго и третьего поколений, отличающихся высокой терапевтической эффективностью и селективностью при коротком периоде выведения из организма. Во многом широкое распространение ФДТ также стало возможно благодаря успехам, достигнутым в области развития фотоники и полупроводниковой лазерной техники.

Современные представления о механизмах ФДТ

В основе ФДТ лежит явление усиления цитотоксичности некоторых веществ, так называемых фотосенсибилизаторов (ФС), под действием излучения оптического диапазона. Механизм противоопухолевого действия фотодинамической терапии сложен, и до конца не ясен. Предполагают, что поглощение энергии света молекулой фотосенсибилизатора переводит его из электронного начального состояния (1PS) в триплетное состояние (1PS*), т.е. на более высокий энергетический уровень. Возбужденный ФС быстро возвращается в начальное состояние, передавая при этом энергию другим молекулам, либо испуская кванты флуоресценции.

Когда избыточная энергия возбужденного ФС передается молекулам кислорода биологических тканей (реакции II типа), образуется высоко реактивный синглетный кислород, который взаимодействует с протеинами, нуклеиновыми кислотами и липидными мембранами клеток, вызывая их гибель. В процессе реакций I типа молекула возбужденного ФС непосредственно взаимодействует с субстратом клетки, передавая свою энергию другим соединениям. В результате могут образовываться супероксид, гидроксил и другие свободные радикалы. Эти высокоактивные молекулы вызывают повреждения клеточных структур и приводят к апоптозу или некрозу клеток. [50]

Эффективность ФДТ зависит от многочисленных факторов и во многом определяется фотофизическими и химическими свойствами ФС. Спектр поглощения ФС определяет оптимальную для проведения ФДТ с данным препаратом длину волны, соответствующую как, правило максимуму поглощения ФС. Глубина эффективного проникновения лазерного излучения зависит от длины волны, а также от оптических свойств биологической ткани. Ключевым моментом в ФДТ является способность ФС локализоваться преимущественно в патологически измененных тканях с минимальным накоплением в окружающих здоровых тканях. Эффективность ФДТ также зависит от типа ФС, его химической структуры (гидрофильной, липофильной или амфифильной), концентрации в ткани-мишени, степени оксигенации тканей.

Образование синглетного кислорода 1О2 является основой ФДТ. Потенциальными реагентами, взаимодействующими с 1О2, являются ненасыщенные липиды биологических мембран, аминокислоты в составе белков (цистин, гистидин, триптофан, тирозин), липопротеины низкой плотности и другие молекулы. Следует отметить, что длина диффузного пробега синглетного кислорода не превышает 0,1-0,2 мкм, поэтому молекула ФС должна быть связана с субстратом клетки-мишени или находится в непосредственной близости в момент облучения светом патологического очага.

Внутриклеточные мишени ФС и фотодинамической терапии также различны. Одни препараты вызывают повреждения преимущественно в плазматической мембране и митохондриях, другие – в ядрах и лизосомах. Внутриклеточная локализация ФС оказывает влияние на характер клеточного повреждения, при этом митохондриальная локализация в большей степени приводит к аппоптозу, тогда как локализация в плазматических мембранах или лизомах чаще всего вызывает некроз. Первоначально считалось, что конечная эффективность ФДТ определяется концентрацией ФС в ткани-мишени, и что максимальная степень повреждения достигается при облучении опухоли в момент времени, когда наблюдается максимальное накопление ФС в патологическом очаге по сравнению с окружающими здоровыми тканями. Однако, последующие исследования показали, что определяющее значение, помимо прямого цитотоксического действия, играет противо- сосудистое действие ФДТ. В работах ряда авторов показано, что одной из мишеней ФДТ является сосудистая система, а именно эндотелиальные клетки каппилярной сети, питающей опухоль. После ФДТ происходит окклюзия сосудов в зоне воздействия, что ведет к гипоксии и нарушению трофики опухолевой ткани [51-57]. Нарушение перфузии с последующим гипоксемическим некрозом является важным вариантом клеточной гибели наряду с прямым повреждением клеточных структур и, зачастую, определяет отдаленные эффекты ФДТ и безрецидивную выживаемость больных [56, 58–62]. Более того, ФДТ может являться «пусковым» механизмом для развития противоопухолевого ответа иммунной системы.

Таким образом, механизм действия ФДТ включает целый комплекс прямых и непрямых реакций взаимодействия различных компонентов, в конечном итоге приводящих к цитотоксическим эффектам.

Методика проведения сеанса ФДТ и источники света

Методика проведения сеанса ФДТ состоит из нескольких этапов: введения, обычно внутривенно, раствора сенсибилизатора (I этап); избирательного накопления его в пораженных участках в течение от 3-4 часов до суток (II этап); селективное облучения пораженного участка источником света (как правило, лазером) с длиной волны, соответствующей пику поглощения ФС (III этап); некроза злокачественной опухоли c полным замещением ее соединительной тканью (IV этап).

Одной из важнейших составляющих фотодинамического воздействия являются источники света, которые условно можно разделить на широкополосные (лампы) и монохроматические (лазеры). Промежуточное положение между лазерами и лампами занимают светодиоды с полушириной полосы излучения порядка 20-40 нм, Мощные ксеноновые лампы широко использовались в ФДТ вплоть до 80-х годов. Необходимая полоса излучения выделялась, как правило, с помощью абсорбционных светофильтров, что являлось причиной крайне низкого КПД такого рода источников, и, как следствие, низкой эффективности ФДТ с их применением в целом. Кроме того, лампы были нестабильны в работе, имели большие габариты и вес, короткий, всего порядка нескольких сотен часов, срок службы. Указанные недостатки долгое время сдерживали широкое внедрение метода ФДТ в клиническую практику. На смену лампам пришли лазерные источники света. Долгое время использовали лазеры на парах металлов – меди и золота, генерирующие излучение с длиной волны 628 нм и пригодные для ФДТ с наиболее распространенными в те годы ФС (фотофрин, фотосан, фотогем, 5-АЛК). Типичными лазерами такого рода являются, например, установки «Яхрома» и «Металаз» российского производства. Однако упомянутые лазерные системы весьма громоздки и имеют уровень энергопотребления порядка нескольких киловатт при выходной мощности излучения, не превышающей единиц ватт. При этом они обладают относительно невысокой надежностью. Стоимость такого рода установок весьма высока. Прорывом в развитии источников излучения для ФДТ явилось появление компактных полупроводниковых лазеров, обладающих ресурсом работы порядка нескольких тысяч часов, в то время как этот показатель у лазеров на парах металлов мало отличается от ресурса ксеноновых ламп и не превышает нескольких сотен часов.

В настоящее время многочисленными производителями выпускаются лазерные установки с различными длинами волн, генерирующие излучение мощностью до нескольких ватт, а для некоторых длин волн и до нескольких десятков ватт, с возможностью облучения тканей через гибкие оптоволоконные световоды. Стоимость полупроводниковых лазеров значительно ниже стоимости газовых лазеров и лазеров на парах металла. Среди серийно выпускаемых в настоящее время диодных лазеров можно найти устройство с длиной волны излучения, соответствующей максимуму поглощения практически любого из существующих на сегодняшний день ФС и с достаточной для применения в клинике мощностью. Перечисленные выше обстоятельства существенно расширяют возможности применения ФДТ в онкологии. В некоторых случаях для облучения опухолей оправдано применение светодиодных источников света, имеющих стоимость в десятки раз ниже, чем полупроводниковые лазеры. Примером может служить применение диагностическо- терапевтического комплекса КАМИН-Видео (Биоспек, Россия) со светодиодным источником излучения с максимумом излучения на длине волны 670 нм и выходной мощностью 0,5 Вт.

Физическо-химические свойства фотосенсибилизатора фоторан Е6

Фоторан Е6 содержит в качестве активной фармацевтической субстанции хлорин е6, представляющий собой 18-карбокси-20- (карбок- симетил) - 8 - этенил - 13 - этил -2,3 - дигидро -3,7,12,17 -тетраметил -21Н, 23Н порфин -2 - про- пионовую кислоту.

Структурная формула:

Эмпирическая формула: С34Н33О6N4Na3

Молекулярная масса: 662,0

В лекарственном средстве Фоторан Е6 хлорин е6 присутствует в виде тринатриевой соли, которая образуется непосредственно при производстве лекарственной формы в процессе приготовления раствора хлорина е6, прибавления натрия гидроокиси и доведения рН среды. В качестве вспомогательного вещества в состав лекарственной формы входит поливинилпирро- лидон низкомолекулярный медицинский (молекулярная масса 12600±2700), взятый в соотношении 1:1 с хлорином е6.

Используемая для производства Фоторан Е6 фармацевтическая субстанция хлорин е6 представляет собой аморфный порошок черного или фиолетового с зеленым оттенком цвета. Хлорин е6 практически нерастворим в воде, мало растворим в спирте этиловом 96% и спирте метиловом, легко растворим в пиридине, диметилсульфоксиде, ацетоне. Хлорин е6 получают из биомассы водоросли Spirulina platensis. Выбор сырья обусловлен относительно высоким содержанием в биомассе хлорофилла «А» (до 1 %) и отсутствием в ней хлорофилла «Б», что позволяет получать хлорин е6 с высоким содержанием основного вещества и минимальным количеством примесей. С этой целью также все партии сырья контролируют на содержание хлорофилла «А», каротинов, карати- ноидов и других веществ.

Технология получения субстанции включает стадии очистки спирулины, экстракции хлорофилла, выделения феофитина и получения из него высокоочищенного хлорина е6. Процессы ведут с соблюдением соответствующих температурных и световых режимов в инертной атмосфере. Высокое качество и стандартность сырья, а также соблюдение технологии гарантируют стабильное получение субстанции с высоким содержанием основного вещества.

Хлорин е6 и Фоторан Е6 обладают интенсивными полосами поглощения в видимой и ультрафиолетовой области. Максимумы поглощения двух наиболее интенсивных полос находятся в видимой области спектра при 402 ± 4 нм (полоса Соре, ? -150000 см-1*M-1) и при 660 ± 5 нм (? - 45000 см-1*M-1). Изучение спектральных характеристик Фоторан Е6 позволило установить свойственное фотосенсибилизаторам второго поколения интенсивное поглощение в длинноволновой области спектра (660-670 нм), высокий квантовый выход флуоресценции (0,16-0,22). В дальнейшем было установлено, что особые спектральные характеристики Фоторан Е6, такие как высокое значение поляризации флуоресценции (20%), обусловлены комплексообразованием хлорина е6 с ПВП и его фиксацией на полимерной цепочке.

Показано, что хлорин е6 образует с полимерным носителем поливинилпирролидо- ном молекулярный комплекс. Прочность образующегося комплекса возрастает с увеличением степени полимеризации молекул ПВП. Для ПВП с молекулярной массой 1.2?104 были определены величина константы взаимодействия (K=2.5?104 M-1) и число сайтов связывания (N=2,1). Показано, что хлорин е6, взаимодействуя с ПВП, встраивается в гидрофобные участки молекулы полимера независимо от рН среды (6.3-8.5). Это приводит к значительным изменениям в спектральных и кинетических характеристиках фотосенсибилизатора. Формирование молекулярного комплекса хлорина е6 и ПВП обеспечивает высокую гидрофильность и хорошую растворимость фотосенсибилизатора [63]. Подобная модификация физико-химических свойств позволяет рассчитывать на некоторое усиление фотосенcиблизирующей активности Фоторана Е6 по сравнению с нативным хлорином е6, а также на модуляцию фармакологической активности препарата in vivo. В результате фармацевтических исследований были разработаны методики качественного и количественного анализа субстанции хлорина е6 и готового лекарственного средства Фоторан Е6 методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) [63]. Метод жидкостной хроматографии является высоко специфичным и характеризуется высокой точностью и воспроизводимостью измерений. С помощью жидкостной хроматографии была проведена количественная и качественная оценка субстанции хлорина e6 и готовой лекарственной формы Фоторан Е6. Анализу были подвергнуты чистые образцы и их производные (метиловые эфиры) в условиях прямой и обращено-фазовой ВЭЖХ. Были определены оптимальные условия для разделения, что позволило провести оценку содержания хлорина е6 и продуктов его деградации.

В работе использован жидкостной хроматограф со спектрофотометрическим детектором и с масс-спектрометрометрическим детектором. При использовании спектрофотометрического детектора детектирование осуществляли при длине волны 400-407 нм. При использовании масс-детектора анализ вели при следующих параметрах работы масс-спектрометра: напряжение капилляра 3 кВ, фрагментор 350, конус 60, испаритель 150, газ небулайзера 500, газ конуса 50. Раствор для записи масс-спектров, содержащий необходимое соединение, получен путем сбора фракции с аналитической колонки и напрямую вводился в масс-спектрометр.

Для разделения использовали хроматографические колонки Lichrospher RP-18e 250x4.6 mm (Merck, Германия), ?Porasil 300x3.9 mm (Waters, США) и XTerra RP-18 150x4.0 mm (Waters, США). Элюирование проводили при 23±1?С различными подвижными фазами.

Несмотря на тот факт, что длинноволновая полоса поглощения около 660 нм является характерной для дигидропорфириновых (хлориновых) соединений анализ осуществляли с детектированием в полосе Соре. Выбор длины волны обусловлен тем, что в полосе Соре интенсивность поглощения хлориновых соединений в 3-5 раза выше по сравнению с красной полосой, что увеличивает чувствительность методики. Кроме того, список обнаруживаемых потенциальных примесей тетрапиррольной природы не ограничен соединениями интенсивно поглощающим около 660 нм (в основном вещества хлориновой структуры), а дополнительно включает порфирины, пурпурины, некоторые линейные тетрапирролы и т.д., поглощающие в области 400 нм.

Хроматографический анализ субстанции и готовой лекарственной формы Фоторан Е6 позволил подтвердить достаточно высокую чистоту препарата. Содержание хлорина е6 среди родственных тетрапиррольных соединений составляет не менее 91.1 ± 3.6%, причем основной примесью является этиловый эфир хлорина е6 - также фотодинамиче- ски активное соединение. В составе субстанции также детектируется некоторое количество других примесных соединений. Количественное содержание примесей варьирует в пределах от 0.1 до 8.4% для различных промышленных серий лекарственного средства. Методами ВЭЖХ-МС и ЯМР-спектроскопии было показано, что присутствующие в субстанции хлорина е6 примеси, являются продуктами, образующимися в процессе химического синтеза или в результате деградации тетрапиррольного кольца хлорина е6.

На основании полученных результатов удалось минимизировать процессы деградации хлорина е6 в ходе промышленного синтеза субстанции и получения молекулярного комплекса, а также обеспечить стабильность готовой лекарственной формы Фоторан Е6 в процессе хранения.

Молекулярный комплекс хлорина е6 и ПВП отличается от нативного хлорина е6 не только своими физико-химическими характеристиками (такими как растворимость, способность к агрегации и т.д.), но и параметрами фармакокинетики и фармакодинамики.

Обзоры доклинических исследований

Исследования фармакокинетики и биораспределения Фотолон в органах и тканях были выполнены РНПЦ «Онкология».

Исследования проведены на белых рандомбредных крысах обоего пола с перевивными опухолями, различными по гистогенезу и скорости роста: саркома M-1 и альвеолярный рак печени РС-1. Уровень накопления ФС в органах и тканях определяли двумя независимыми методами – методом прижизненной лазерной флуориметрии in situ и методом спектрофотометрии ex vivo.

Установлено, что ФС Фотолон после внутривенного введения быстро распределяется по всем исследованным органам и тканям интактных крыс и крыс-опухоленосителей (печень, селезенка, почки, мышечная ткань, головной мозг). Время его максимального накопления и удержания для различных органов различно. Для большинства нормальных тканей, максимальная интенсивность прижизненной флуоресценции наблюдается через 1-2 часа после введения ФС: печень (3035,37±158,6 отн.ед.); селезенка (1803,7±98,2 отн.ед.); почки (2555,9±247,3 отн.ед.); мышечная ткань (1627,2±103,4 отн. ед.); головной мозг (2883,9 ±334,6 отн.ед.).

Накопление ФС в тканях перевивных опухолей происходит медленнее, чем в нормальных тканях. При этом для двух различных гистоморфологических типов опухолей (саркома М-1 и альвеолярный рак печени РС-1) время достижения максимального уровня флуоресценции различно. Максимальная интенсивность флуоресценции (3399,5±121,7 отн.ед.) ткани быстро растущей опухоли саркома М-1 наблюдается через 3 часа после введения, исследуемого ФС, в ткани медленно растущей опухоли (альвеолярный рак печени РС-1) максимальная интенсивность флуоресценции (3739,27±286,3 отн. ед.) наблюдается через 4 часа после введения препарата Фотолон. Одной из причин различий во времени максимальной аккумуляции Фотолон в тканях быстро и медленно растущих опухолей могут быть различия в степени васкуляризации исследованных перевивных опухолей. К моменту регистрации максимального уровня накопления ФС Фотолон в тканях перевивных опухолей, уровень флуоресценции в нормальных тканях внутренних органов крыс уже значительно ниже максимального.

В целом, картина биораспределения Фотолон не зависит от наличия перевивной опухоли, равно как и от ее морфологического типа.

В результате исследований было показано также, что Фотолон легко проникает через интактный гематоэнцефалический барьер в количествах, достаточных для проведения ФДТ интракраниальных опухолей. Через 30-45 мин после в/в введения препарата в дозе 5 мг/кг в головном мозге крыс наблюдается максимальный уровень накопления фотосенсибилизатора (2883,9±334,6 отн. Ед.), сопоставимый с максимальными уровнями содержания Фотолон в тканях печени, почек, перевивных опухолей. Затем содержание препарата в головном мозге резко снижается. Через 6 часов после введения в головном мозге обнаруживаются следовые количества препарата. Относительная биодоступность тканей головного мозга для Фотолон составляет 82%, время достижения максимальной концентрации – 0,5 часа, среднее время удержания препарата в тканях – 1,6 часа.

Полученные результаты прижизненных спектрофлуоресцентных исследований in vivo коррелируют с результатами количественного анализа Фотолон в образцах тканей внутренних органов и перевивных опухолей методом спектрофотометрии ex vivo.

По сравнению с нативным хлорином е6 препарат Фотолон характеризуется более высоким уровнем накопления в органах и тканях и более выраженной селективностью в отношении опухолевых тканей. Во всех временных точках концентрация Фотолон в ткани опухоли выше концентрации хлорина e6 в 2-4.8 раза. Сравнительная оценка уровней накопления нативного хлорина e6 и Фотолон в опухолевых и здоровых тканях крыс подтверждает предположение о том, что Фотолон существенно отличается от хлорина е6 по фармакокинетическим характеристикам в положительную сторону и является более перспективным, чем хлорин е6.

Фармакокинетика и биораспределение

Исследование противоопухолевой активности ФДТ с фотолон

Экспериментальное доклиническое изучение специфической (противоопухолевой) активности Фотолон было проведено на 244 рандомбредных крысах обоего пола с перевивными опухолями саркома М-1, карциносаркома Уокер-256, саркома-45, альвеолярный рак печени РС-1. Опухоли перевивали подкожно, в паховую область, путем введения 0,5 мл 10%-ной взвеси опухолевых клеток в растворе Хенкса. Животных брали в эксперимент, когда перевивные опухоли достигали объема 1-2 см3. Фотолон вводили в хвостовую вену, болюсно, в дозах 1 и 2,5 мг/кг. Фотооблучение опухолей осуществляли в дозах 50-100 Дж/см2 при помощи терапевтического диодного лазера «ЛД680-2000» (БИОСПЕК, Москва) с длиной волны 670 нм.

Противоопухолевую эффективность ФДТ с Фотолон оценивали на основании данных о площади некрозов, образовавшихся в перевивных опухолях через 24 часа после воздействия. Для расчета площади некрозов был разработан метод компьютерного сканирования цветовых оттенков гистотопографических срезов опухолей и написана программа, в которой реализован алгоритм распознавания жизнеспособных зон опухоли, окрашенных синим цветом. Зоны опухоли, погибшие из-за прямого цитотоксического эффекта, либо в результате структурно-функциональных нарушений микроциркуляции, в синий цвет не окрашивались.

Введение исследуемых ФС без последующего фотооблучения не вызывало некроза опухоли. Введение хлорина е6 и Фотолона в дозах от 1,0 до 2,5 мг/кг при фотооблучении дозой света от 50 до 100 Дж/см2 вызывало некроз, глубина которого, а также частота развития полного некроза напрямую зависят от доз ФС и света. При этом введение равных доз ФС и фотооблучения вызывало более глубокий некроз, который также чаще был полным, при использовании в качестве препарата Фотолон. Полученные данные позволяют говорить о его гораздо более высокой противоопухолевой активности по сравнению с хлорином е6.

В отдельных сериях экспериментов определяли степень торможения опухолевой пролиферации и среднее время выживаемости животных после ФДТ.

Торможение роста опухоли оценивали по отношению к контролю в разные сроки после перевивки опухолей. На модели перевивной опухоли Саркома М-1 получены следующие данные. В случае применения хлорина е6 в дозе 2,5 мг/кг с фотооблучением в дозе 50 Дж/см2 торможение роста опухоли составляет на 11 сутки - 89,8%, на 16 сутки – 79,3%, на 18 сутки – 68,1%, на 21 сутки -66,4%.

Применение Фотолон позволяет добиться существенно более выраженного торможения роста опухоли: при введении в дозе 2,5 мг/кг с фотооблучением в дозе 50 Дж/см2 торможение роста опухоли составляет на 11 сутки - 94,4%, на 16 сутки – 95,8%, на 18 сутки – 91,7%, на 21 сутки -92,7%.

На модели перевивной опухоли альвеолярный рак печени РС-1 показано следующее. В случае применения хлорина е6 в дозе 2,5 мг/кг с фотооблучением в дозе 100 Дж/ см2 торможение роста опухоли составляет на 24 сутки - 55,1%, на 34 сутки – 58,9%, на 38 сутки – 53,3%, на 43 сутки -36,0%. Введение Фотолон, как и в вышеописанном примере с Саркомой М-1, дозе 2,5 мг/кг и фотооблучением в дозе 50 Дж/см2 позволяет достичь более выраженного торможения роста опухоли: эта величина составляет на 24 сутки - 81,2%, на 34 сутки – 89,3%, на 38 сутки – 87,4%, на 43 сутки -83,4%. В случае введения Фотолон в той же дозе и фотооблучения в дозе 100 Дж/см2 торможение роста опухоли составляет на 24 сутки - 88,5%, на 34 сутки – 93,0%, на 38 сутки – 91,0%, на 43 сутки -.87,8%.

Средняя продолжительность жизни животных-опухоленосителей (саркома М-1) после фотодинамического воздействия с использованием хлорина е6 в дозе 2,5 мг/кг и фотооблучения с энергетической экспозицией 50 Дж/см2, составляет 28,0±1,0 суток. Введение Фотолон в той же дозе (2,5 мг/кг) и с той же энергетической экспозицией фотооблучения (50 Дж/см2) позволяет достоверно повысить продолжительность жизни животных – эта величина составляет 37,5±1,3 суток. В контроле (без лечения) средняя продолжительность жизни животных-опухоленосителей с Саркомой М-1 составляет 21,5±2,0 суток.

В целом в результате проведенных исследований показано, что выраженность противоопухолевого эффекта Фотолон определяется дозой препарата (из двух изученных доз – 2,5 мг/кг и 1,0 мг/кг наиболее эффективной является доза 2,5 мг/кг) и величиной энергетической экспозиции фотооблучения.

По всем показателям (глубина и частота полного некроза опухоли, торможение роста опухолей по объему по отношению к контролю, продолжительность жизни животных- опухоленосителей) выявлены преимущества Фотолон по сравнению с нативным хлорином е6.

Токсикологические исследования Фотолон

Исследования токсичности Фотолон были выполнены на нескольких видах лабораторных животных (мыши, крысы). В опытах на крысах в условиях внутривенного введения ФС Фотолон было установлено, что показатели ЛД16, ЛД50, ЛД84, ЛД100 составляют 106,9 мг/кг, 140 мг/кг, 173,1 мг/кг и 189,7 мг/кг, соответственно; максимальная переносимая доза (ЛД10)– 88,0 мг/кг. Гибель животных отмечена преимущественно в 1 сутки после введения, однако регистрировались единичные случаи гибели крыс вплоть до 9 суток (при 30-дневной регистрации).

Картина острой интоксикации при однократном внутривенном введении Фотолон в токсических дозах носит схожий характер у мышей и крыс. После инъекции Фотолон (в высоких дозах) шерстный покров был взъерошен, регистрировались проявления гипоксии (цианоз лап, хвоста, слизистых). Фиксировались изменения эмоционального статуса (повышение, затем снижение эмоциональной реакции), изменения двигательной и нервно-мышечной активности (в первые минуты эксперимента двигательная активность была повышена, затем наблюдалось выраженное угнетение двигательной активности). Непосредственно после инъекции препарата наблюдались судороги, мышечная дрожь, сменявшиеся у выжившей животной адинамии и снижением реакции на внешние раздражители. Другие нарушения изменение величины зрачка, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, повышенный диурез, наличие рвоты, диареи и др.) не были зарегистрированы. Предположительно, гибель животных наступала вследствие отека легких.

Чувствительность мышей и крыс к токсическому действию Фотолон существенно не различается.

Таким образом, в плане оценки токсикологической опасности (ГОСТ 12.1.007-76), полученные данные позволяют отнести Фотолон к классу III (умеренно опасные).

Обзоры клинических исследований

Проведение клинических исследований препарата Фотолон было на базе Российского Научного Радиологического Центра РАМН (Обнинск, Российская Федерация) и Государственного Центра Лазерной Медицины (Москва, Российская Федерация). Клинические испытания были проведены в соответствии с требованиями Хельсинской Декларации (Хельсинки, Финляндия, 1964), пересматривавшийся и дополняющейся на 29, 35, 41 и 48 Всемирных Медицинских Ассамблеях, а также в соответствии с между- народными этическими и научными стандартами качества планирования и проведения исследований на человеке, правилами документального оформления и предоставления их результатов (правила GCP), Законом о здравоохранении Российской Федерации, требованиями ОСТа 42-511-99 “Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации” (29.12.1998 г), Законом о здравоохранении Республики Беларусь, Приказом Министерства Здравоохранения № 254 от 13 августа 1999 г. «О проведении клинических испытаний лекарственных препаратов».

Критериями включения пациентов в исследование были:

  • наличие у пациентов злокачественных новообразований, включая рак кожи, внутрикожные метастазы меланомы, рака молочной железы, рак слизистых оболочек (вульвы, пищевода, прямой кишки и др.);
  • наличие морфологической верификации злокачественной опухоли;
  • возраст больного старше 18 лет;
  • общий статус больного 0-2 балла по шкале ECOG;
  • размеры опухолевых очагов до 3х3 см, их количество – до 20;
  • отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, адекватная функция печени, почек, сердца, костного мозга.

Критериями исключения были:

  • индивидуальная непереносимость препарата;
  • полиаллергия;
  • беременность и период лактации;
  • почечная, печеночная или сердечная недостаточность;
  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

В клинические испытания было включено 112 больных со злокачественными новообразованиями кожи и слизистых. В испытаниях приняли участие 57 мужчин и 55 женщин в возрасте от 31 до 86 лет. Средний возраст больных составил 62,5+12,16 лет (M+SD). В исследования были включены 90 пациентов с раком кожи (84 – с базальноклеточным раком кожи, 5 – с плоскоклеточным раком кожи, 1- с метатипическим раком кожи); 10 больных с раком губы, 6 больных – с внутрикожными метастазами меланомы, 5 больных с метастазами в кожу рака молочной железы; 1 больная с раком вульвы.

У пациентов, включенных в испытания, были выявлены сопутствующие заболевания, в том числе ИБС – 47 пациентов ((42,0%), гипертоническая болезнь - 22 больных (19,6%), атеросклеротический коронарокардиосклероз - 16 пациентов (14,3%); атеросклероз сосудов головного мозга – 6 больных (5,4%); дисциркуляторная энцефалопатия - 4 пациентов (3,6%); хронический холецистит – 4 пациентов (3,6%); аденома предстательной железы – 4 пациентов (3,6%); хронический пиелонефрит – 4 пациентов (3,6%); сахарный диабет – 3 пациентов (2,7%); хронический гастрит – 3 пациентов (2,7%); по- стинфарктный кардиосклероз – у 2 пациентов (1,8%); железодефицитная анемия – у 2 пациентов (1,8%); пояснично-крестцовый радикулит – у 2 пациентов (1,8%). Кроме того, в единичных случаях (0,9% от общего числа пациентов) отмечены: хроническая сердечная недостаточность I ст; мерцательная аритмия; нейроциркуляторная дистония; эндартериит нижних конечностей; ожирение I-II ст; хронический тиреоидит; гипотиреоз; аутоим- мунный тиреодит; многоузловой зоб щитовидной железы; пневмосклероз; бронхиальная астма; желчнокаменная болезнь, состояние после холецистэктомии; хронический пер- систирующий гепатит; язвенная болезнь 12-перстной кишки; хронический цистит; миома матки; мочекаменная болезнь; катаракта; хронический обменно-дистрофический полиартрит; онихомикоз стоп.

Для 90 пациентов была проведена оценка общего статуса и тяжести клинических проявлений основного заболевания (в баллах) с использованием шкалы EСОG. Показатель «общий статус», оцененный по шкале ECOG, колебался в диапазоне 0 – 2 балла, и в среднем для 90 пациентов его уровень составил 0,2+ 0,4 баллов. Степень тяжести заболевания колебалась от легкой до умеренной. Средняя величина данного показателя составляла 1,1 + 0,4 балла.

Оценка эффективности применения

Эффективность лечения оценивалась на основании данных о динамике изменения размеров опухоли после ФДТ. Критерии клинической оценки эффективности ФДТ включала в себя следующие показатели:

Полный эффект – полное исчезновение визуальных и пальпаторных признаков опухолевого роста, установленное через 1-2 месяца после проведения лечения.

Частичный эффект – уменьшение размеров опухоли (или суммы площадей всех метастазов или опухолевых образований) на 50% и более, установленное через 1-2 месяца после проведения лечения.

Стабилизация – уменьшение размеров опухоли (или суммы площадей всех метастазов) менее чем на 50% или отсутствие изменений.

Прогрессирование – увеличение размеров опухоли (хотя бы одного из очагов) на 25%.

Оценка переносимости и безопасности применения.

С целью оценки переносимости Фотолон учитывали субъективные ощущения больного; объективные данные - наличие/отсутствие проявлений фототоксичности в виде дерматита, конъюнктивита, парестезии, результаты лабораторных и других исследований в процессе лечения. Биохимические и клинические показатели крови и мочи исследовали до начала лечения и на 2-7-е сутки после введения Фотолон. Температуру тела и артериальное давление регистрировали до, после введения Фотолон, после проведения сеанса лазерного воздействия и через 1, 2-7 суток после лечения. Токсические реакции и возникающие осложнения оценивались в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Методика проведения сеанса ФДТ с Фотолон и источники излучения. Во всех исследованиях Фотолон вводили внутривенно, капельно, в дозе 2-2,5 мг/кг массы тела больного. Лазерное облучение проводили через 3-4 часа после введения препарата, что соответствовало максимальному накоплению ФС в опухолевой ткани. Число сеансов облучения – 1-2 (в зависимости от количества очагов опухолевого роста). Плотность мощности лазерного излучения 200-300 мВт/см2. Световая доза сеанса облучения составляла от 100 до 600 Дж/см2.

В качестве источника оптического излучения были использованы лазерные аппараты «ЛД 680-2000», «Металаз М-1», ЛФТ–630/675-01-БИОСПЕК или «Ламеда» с длиной волны 666 нм.

Оценка эффективности Фотолон в качестве средства для флуоресцентной диагностики опухолей.

В исследованиях, проведенных в МРНЦ РАМН в 1999-2001 гг. было установлено, что после введения Фотолона в дозе 2,0 мг/кг индекс контрастности опухоль/здоровая ткань составил 2:1, а после введения в дозе 2,5 мг/кг – 4:1. Эти данные свидетельствуют о том, что из двух изученных доз Фотолон доза 2,5 мг/кг является наиболее информативной для проведения флуоресцентной диагностики: при применении фотосенсибилизатора в указанной дозе наблюдается достаточно высокая селективность накопления в тканях злокачественных новообразований по отношению к здоровым тканям.

В ходе исследования было установлено, что после введения Фотолона в дозе 2,5 мг/кг индекс контрастности «опухоль (центр)/здоровая ткань» варьировал в пределах 2:1 – 9:1 и в среднем составил 4,4±1,9. Зарегистрировано преимущественное накопление Фотолона в центральной части опухоли по сравнению с периферией (р <0,05, критерий Уилкоксона).

Сопутствующая терапия

Допускалось назначение в качестве сопутствующей терапии анальгетиков (в комбинации с транквилизаторами для потенцирования действия первых), антиоксидантов, проведение десенсибилизирующей терапии с целью профилактики нежелательных явлений. Кроме того, по показаниям пациентам назначались препараты других фармакологических групп (сердечно-сосудистые средства, гипнотики, метаболики, антибактериальные препараты и др.). Как правило, препараты назначались разово или небольшими курсами. При анализе сопутствующей терапии, проводимой по показаниям пациентам, установлена следующая частота применения препаратов: анальгетики – 92,9%; антиоксиданты – 50,89%; сердечно-сосудистые средства – 31,25%; седативные препараты, транквилизаторы, гипнотики – 23,21%; антигистаминные средства – 20,54%; метаболики – 13,39%; детоксиканты, регуляторы кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса - 10,71%; антибактериальные – 7,14%; аллопуринол – 7,14%; прочие – 0,9-4,5%.

Полученные результаты

В процессе облучения у больных отмечались признаки фотохимических реакций, протекающих в опухолях: гиперемия в зоне облучения, побледнение кожных покровов над и вокруг опухоли, формирующееся за счет нарушения кровообращения в опухоли, точечные геморрагии. С течением времени (через 30 минут и более) развивались отек тканей, экссудация из разрушающейся опухоли, выраженный геморрагический некроз с четко очерченной границей, соответствующей зоне облучения.

После введения фотосенсибилизатора опухолевая ткань на экране выглядела как ярко светящийся очаг на темном фоне здоровых тканей. После сеанса ФДТ зона облучения, соответствующая опухоли, визуализировалась как темное пятно, окруженное кольцом яркого свечения на темном фоне здоровых тканей.

В процессе облучения больные ощущали жжение от незначительного до выраженного и боль различной степени. У всех больных впоследствии в зоне облучения формировался сухой струп. Эпителизация дефекта наступала на 4-6 неделе после ФДТ. Отторжение струпа происходило в среднем через 3-6, у части пациентов - 6-8 недель, в ряде случаев самостоятельно, у большинства пациентов хирургически.

На период 30-35 дней после сеанса ФДТ полная регрессия опухолевых очагов была зарегистрирована у 102 из 112 больных (91,1%). У пациентов с раком кожи этот показатель составил 96,7% (87 из 90 пациентов). Частичная регрессия наблюдалась у 10 пациентов, или 8,9% от общего числа больных, включая: рак кожи – 3 пациента, метастазы в кожу рака молочной железы – 5 больных, метастазы в кожу меланомы – 2 больных.

При контроле через 12 мес. после проведения сеанса ФДТ с Фотолон установлено, что полный эффект отмечен у 85,6% пациентов. Среди них у больных с раком кожи – 90,8% (69 из 90), у больных с раком губы – 100%; полный эффект был также отмечен у одной пациентки с раком вульвы. Частичный эффект был отмечен в 3 случаях для пациентов с раком кожи (3,95% от общего числа пациентов). Прогрессирование основного заболевания было отмечено в 7 случаях (3 пациента с раком кожи (3,3%), 2 больных с метастазами в кожу рака молочной железы (40%) и 2 больных с метастазами в кожу меланомы (33,3%)). Кроме того, 3-е пациентов не явились на повторный прием через 12 мес.

Отдаленные результаты лечения (в сроки до 46 мес.) были оценены у 90 больных. У пациентов с базальноклеточным раком кожи при контроле в сроки наблюдения до 46 мес. рецидивирование опухоли было отмечено у 11,1%. Среди больных с внутрикожными метастазами меланомы одногодичный период после ФДТ пережили 21,8% пациентов. Средняя продолжительность жизни умерших составила 10,9 месяца. У пациентов с внутрикожными метастазами рака молочной железы одногодичная выживаемость пациентов после ФДТ составила 90%. Средняя продолжительность жизни умерших достигла 28,2 месяца.

В ходе исследований не наблюдалось существенного ухудшения клинического состояния больных, связанных с применением Фотолон, а также значимых изменений физикальных данных.

Следует отметить, что ни в одном из случаев не было отмечено явлений фототоксичности при применении исследуемого препарата в условиях соблюдения всеми пациентами рекомендованного светового режима в течение первых 3 суток после ФДТ.

Эффективность применения метода ФДТ с фотолон при лечении диссеминированной меланомы

В 2004-2006 г.г. на базе Медицинского Радиологического Научного Центра РАМН, было проведено ограниченное клиническое исследование эффективности метода ФДТ с Фотолон, примененного у 30 пациентов с диссеминированными формами меланомы кожи.

В исследование было включено 16 мужчин и 14 женщин в возрасте от 18 до 76 лет. В большинстве наблюдений первичная опухоль локализовалась на коже туловища (46,7%) и конечностей (33,3%), реже – на коже головы и шеи (16,7%). В 2 (6%) наблюдениях установить локализацию первичной опухоли не удалось. Большинство пациентов (76,6%) имели отдаленные метастазы в мягких тканях, не регионарных лимфоузлах, легких и других висцеральных органах. Всем пациентам ранее было проведено комбинированное лечение (хирургическое иссечение, лучевая терапия, полихимиотерапия, иммунотерапия). Очаговая ФДТ с Фотолон была проведена у 2 (6%) пациентов по поводу первичной меланомы, у 6 (20%) по поводу локального рецидива, в остальных наблюдениях (78%) имели место метастазы в кожу и мягкие ткани.

Препарат Фотолон применяли в/в в дозе 1,0-2,0 мг/кг массы тела больного. Лазерное облучение пациентам проводилось через 3 часа после введения по следующей схеме: i) очаговое (дистанционное или контактное) облучение, ii) системное внутривенное облучение. Для проведения очагового облучения использовался лазерный аппарат «Ла- меда» (660 нм) с плотностью мощности 300-500 мВт/см2 (при дистанционном облучении) или 700-800 мВт/см2 (при контактном облучении), оборудованный гибкими моноволоконными световодами. К опухолям подводили световую энергию 600-900 Дж/см2 в течение одного сеанса облучения с одного или нескольких полей, в зависимости от клинической картины и морфологической формы, глубины инфильтрации опухолевого процесса. Для системной внутривенной ФДТ использовали аппарат «Актус-04» (662 нм) с плотностью мощности 200-250 мВт/см2.

Результаты лечения оценивались на основании данных визуального осмотра, ультразвукового исследования, рентгенографии, компьютерной томографии и по динамике жалоб больных. Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 18 месяцев. Через 1-2 месяца после проведения ФДТ полная регрессия была отмечена у 27,5% пациентов, частичная регрессия – в 33,8% наблюдений, стабилизация длительностью более 6-8 недель – 36,3% больных. Таким образом, положительный терапевтический эффект был достигнут в 97,6% случаев.

При наблюдении за пациентами, в сроки 2-7 мес. в 33,3% случаев зарегистрировано прогрессирование заболевания с метастазированием в головной мозг. Средняя продолжительность жизни до прогрессирования с метастазированием в мозг составила 3,0±0,6 мес. Средняя продолжительность жизни до прогрессирования с метастазированием в кожу составила 2,2±0,4 мес., а до прогрессирования с метастазированием в висцеральные органы – 5,7±1,1 мес. Общая кумулятивная 12-месячная выживаемость пациентов составила 38,3±14,1%.

Наиболее выраженный объективный терапевтический эффект (53,8% наблюдений) наблюдается при лечении метастазов меланомы в коже. Полный эффект в отношении метастатических новообразований в коже сохранялся на всем периоде наблюдения (до 18 мес.).

На основании полученных результатов исследователями был сделан вывод о том, что Фотолон может быть использован для очаговой и системной ФДТ диссеминированных форм меланомы.

Эффективность применения метода ФДТ с фотолон при лечении центрального рака легкого

В 2004-2006 г.г. на базе Медицинского Радиологического Научного Центра РАМН, было проведено ограниченное клиническое исследование эффективности и безопасности ФДТ с препаратом Фотолон у больных центральным раком легкого.

В исследование было включено 11 мужчин и 1 женщина в возрасте от 49 до 80 лет. Все диагнозы имели морфологическую верификацию: у 1 пациента был диагностирован мелкоклеточный рак, у 4 больных – плоскоклеточный ороговевающий рак, у 1 больного – аденокарцинома и у 1 больного – недифференцированный рак легкого. У 3 больных (25%) были диагностированы ограниченные рецидивы рака легкого после хирургического, химиолучевого и комбинированного лечения.

Общий статус пациентов по шкале ECOG составил 1,25±0,87 балла, средняя степень тяжести основного заболевания составляла 1,83±0,39 балла.

Препарат Фотолон применяли в дозе 1,4-2,5 мг/кг массы тела больного. Раствор препарата вводили в/в капельно в течение 30-40 мин. Сеанс локального облучения опухоли проводили через 3 часа после введения ФС. Для проведения ФДТ использовался лазерный аппарат «Ламеда» (660 нм) с плотностью мощности 390-440 мВт/м2, оборудованный гибкими моноволоконными световодами. К опухолям подводили световую энергию 150-600 Дж/см2 в течение одного сеанса облучения с одного или нескольких полей, в зависимости от клинической картины и морфологической формы, глубины инфильтрации опухолевого процесса.

Результаты лечения оценивались через 5-10 суток и через 1 и 7 месяцев после сеанса ФДТ на основании данных бронхоскопии, рентгенологического исследования и по динамике жалоб больных. Эффективность лечения оценивалась критериям ВОЗ: полный эффект, частичный эффект, стабилизация и прогрессирование.

При бронхоскопии, выполненной через 5-10 суток после сеанса ФДТ, у 41,7% пациентов отмечалось поверхностное повреждение опухоли, у 58,3% больных – выраженный некроз опухолевой ткани. Кроме того, у 2 больных (16,7%) отмечено незначительное повреждение окружающей здоровой ткани. При этом же исследовании, выполненном через 1 мес. после ФДТ, у 44,4% пациентов произошла полная регрессия экзофитного компонента опухоли, у 33,3% больных – частичная регрессия опухолевого очага, у 11,1% – стабилизация и у 1-го больного отмечалось прогрессирование процесса. При этом выраженность регрессии опухоли, оцененная через 1 мес. после ФДТ, не зависела от первичного ответа опухоли. Положительная рентгенологическая динамика в виде разрешения ателектаза и устранения вентиляционных нарушений отмечалась в 33,3% случаев.

При наблюдении в сроки до 7 мес. у 58,3% было выявлено появление новых или увеличение ранее диагностированных метастазов в лимфатических узлах и висцеральных органах. В 41,7% случаев не было зафиксировано увеличения или появления новых очагов опухолевого роста.

Осложнение лечения наблюдалось в одном случае в виде очаговой пневмонии непосредственно после ФДТ, которая была купирована антибактериальными препаратами.

Случаев световой и темновой фототоксичности при соблюдении пациентами рекомендованного светового режима в течение первых 3 суток после ФДТ зарегистрировано не было.

Таким образом, при проведении очаговой ФДТ с использованием Фотолон у пациентов с центральным раком легкого объективный ответ на лечение (сумма полных и частичных регрессий) был достигнут в 77,7% случаев. В ходе исследования выявлена хорошая переносимость и достаточная эффективность препарата Фотолон у данной категории пациентов, что позволяет рекомендовать его для дальнейшего клинического применения при паллиативном лечении центрального рака легкого методом ФДТ.

Эффективность и переносимость фотолон при комбинированном лечении высоко злокачественных глиальных опухолей с использованием метода интраоперационной ФДТ

Фотодинамическая терапия (ФДТ) - новый многообещающий подход к лечению первичных и метастатических опухолей центральной нервной системы (ЦНС).

В 2006 году на базе УЗ «9-я городская клиническая больница г. Минска» специалистами кафедры неврологии и нейрохирургии Белорусского государственного медицинского университета, под руководством д.м.н., проф. А.С. Федулова, было начато открытое рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности Фотолон, применяемого для интраоперационной ФДТ у больных с первичными и метастатическими опухолями головного мозга.

Считается, что интраоперационная ФДТ, как метод лечения, имеющая локальное воздействие, направлена на увеличение зоны деструкции опухолевых клеток непосредственно во время оперативного вмешательства, что должно улучшать прогноз в данной группе больных. Основная задача этапа хирургического лечения заключается в максимально возможном удалении объема опухоли стандартными нейрохирургическими методами. После этого, оставшаяся, предварительно сенсибилизированная ФС, часть опухоли облучается рассеянным лазерным излучением. Затем, после облучения ложа опухоли рассеянным лазерным пучком, проводится фокусировка последнего и поэтапное облучение пораженных опухолью участков коры небольшого диаметра на отдалении от основного узла, что позволяет достигнуть большей степени редукции опухолевых клеток, избегая при этом дополнительного хирургического повреждения мозгового вещества.

Фотолон применяли в диапазоне доз 1.0-2.5 мг на кг массы тела больного, что соответствует оптимальному диапазону доз, обеспечивающих максимальную терапевтическую концентрацию действующего вещества в опухолевой ткани головного мозга. Рассчитанное количество ФС растворяли в 30 мл 0.9% раствора хлорида натрия и вводили внутривенно с использованием шприцевого программируемого дозатора. Одновременно с началом инфузии включали таймер. Длительность введения ФС составляла 10 минут (скорость инфузии - 3 мл\мин). Содержание Фотолона (в условных единицах) в опухолевой и нормальной тканях после введения препарата и после проведения светового облучения определялось эпизодически лазерно- спектроскопическим методом. Исследовались накопление препарата в опухоли и в симметричном по отношению к ней участке паратуморозного слоя мозговой ткани.

Лазерное облучение проводили через 15-20 минут от начала введения ФС в рассчитанном отрезке времени и мощности излучения до достижения общей поглощенной световой дозы (плотность поглощенной энергии) 50-100 Дж/см2 в зависимости от гистоструктуры опухоли, глубины инфильтрации и полноты ее хирургического удаления.

В анализируемый период методом интраоперационной ФДТ с Фотолон пролечено 33 пациента. У 18 из них были отмечены первичные мозговые опухоли, у 8 - рецидивирующие, у 2 больных - метастазы рака, гигантские аденомы гипофиза- у 8 пациентов. У 33 больных хирургическая операция с курсом ФДТ была проведена однократно, у 3 из них – дважды.

Оценка лечебной эффективности исследуемого препарата Фотолон, применяемого в дозах 1,0-2,5 мг/кг, проводилась спустя 1, 3, 6 и более месяцев после сеанса ФДТ.

Проанализированы результаты катамнестического наблюдения сроком 1 год и более у 33 больных. Полный эффект был достигнут у 4 больных (12%), частичный - в 13 (39,4%), стабилизация процесса отмечена у 12 (36,4%) больных; прогрессирование опухолевого роста, закончившееся летальным исходом - в 4 (12%) наблюдениях (больные с высокозлокачественными глиобластомами и метастатическим поражением головного мозга (Grade 4)). Ожидаемая средняя продолжительность жизни - не менее 14 месяцев (при консервативном лечении данной категории больных средняя продолжительность жизни составляет 8 месяцев).

Отмечается тенденция удлинения интервала выживаемости и безрецидивного периода при проведении ФДТ с Фотолон. Первоначальные результаты применения ин- траоперационной ФДТ с Фотолон при комбинированном лечении опухолей головного мозга, которые в большинстве случаев невозможно удалить по принципам абластичности, подтверждает постулат о осуществления локального контроля над опухолевым процессом.

Эффективность и безопасность фотолон при фдт возрастной хориодальной неоваскуляризации при миопии и центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии

В ходе проведенных под руководством д.м.н., проф. Л.Н. Марченко в 2004 - 2006 гг. клинических исследований было пролечено 30 пациентов, в том числе 20 пациентов с возрастной экссудативной субфовеальной хориоидальной неоваскуляризацией при миопии (миопическая макулопатия (ММ)), а также 10 пациентов с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией (ЦИХД) с преимущественно классической хориоидальной неоваскуляризацией.

В исследование были включены пациенты обоего пола в возрасте от 40 до 85 лет.

Пациентов, выбывших из исследования в процессе клинических испытаний, не было.

Эффективность терапии с препаратом Фотолон оценивали через 12 месяцев.

При проведении сеансов ФДТ у всех пациентов с миопической макулопатией и центральной инволюционной хориоидальной дистрофией препарат применяли в дозе 6 мг/м2 массы тела пациента. Данная доза была проверена на трех пациентах, эффективность и безопасность ее оценили через 7 суток после сеанса ФДТ. Эскалацию дозы препарата не проводили

Рассчитанную дозу ФС растворяли в 0,9% растворе хлорида натрия до конечной концентрации 2 мг/мл. Раствор препарата Фотолон вводили внутривенно со скоростью 3 мл/мин с использованием шприцевого программируемого дозатора. Длительность введения ФС равнялась 10 минутам. Лазерное облучение проводили через 15 – 20 минут после начала введения Фотолона.

Интенсивность оптического излучения составляла 600 мВт/см2. Доза облучения 50 Дж/см2. Для достижения необходимой дозы облучения требовалось около 83 сек.

Оценка эффективности препарата Фотолон проводилась на основании показателей флуоресцентной ангиографии (ФАГ) и фоторегистрации глазного дна. Применялась полуколичественная шкала оценки эффективности терапии:

(i) полный эффект – полное исчезновение ангиографических признаков субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), установленное через 3 месяца после проведения лечения;
(ii) частичный эффект – уменьшение размеров СНМ (или суммы площадей кровоизлияний и липопротеидных отложений) на 50 % и более, установленное через 3 месяца после проведения лечения;
(iii) стабилизация - отсутствие ФАГ и патоморфологических признаков увеличения размеров СНМ (или суммы площадей кровоизлияний и липопротеидных отложений), установленное через 3 месяца после проведения лечения;
(iv) прогрессирование – увеличение размеров СНМ и кровоизлияний в сетчатку.

Помимо этого, эффективность лечения определяли по динамике остроты зрения и статической периметрии.На основании оценки вышеперечисленных критериев выставлялась итоговая оценка эффективности ФДТ с препаратом Фотолон:

«УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ» - наличие клинической эффективности препарата у больных с субретинальной неоваскуляризацией;

«НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ» - отсутствие клинической эффективности препарата у больных с субретинальной неоваскуляризацией

При оценке в динамике результатов фотодинамической терапии субретинальных неоваскулярных мембран были проанализированы показатели остроты зрения пациентов у больных с центральной экссудативной инволюционной хориоретинальной дистрофией и экссудативной миопической макулопатией. Установлено, что в группе больных с центральной инволюционной хориоидальной дистрофией (ЦИХД) после сеанса ФДТ острота зрения оставалась стабильной у 70,0% больных в течение всего срока наблюдения, у 15,0% пациентов выявлено улучшение остроты зрения через 7 дней после ФДТ, у одного из них отмечено дальнейшее повышение визуса через 1 месяц после лечения, а у двух данная зрительная функция более не изменилась. У 15,0% пациентов улучшение остроты зрения отмечено через 1 месяц после терапии.

В группе больных с миопической макулопатией острота зрения оставалась неизменной в 30,0% случаев, у 40,0% больных улучшение остроты зрения было отмечено через 1 неделю после ФДТ с препаратом Фотолон, у 30,0% через 1 - 3 месяца после сеанса ФДТ. К окончанию исследования были зарегистрированы изменения в остроте зрения больных в сторону увеличения количества глаз, имеющих визус, равный 0,15 – 0,2 и 0,3. Через 1 - 6 месяцев в этой группе наиболее высокая острота зрения, равная 0,3, была уже у 50,0% больных.

В группе с миопической макулопатией (ММ) к окончанию исследования были зарегистрированы изменения в остроте зрения в сторону увеличения количества глаз, имеющих визус, равный 0,15 – 0,2 и 0,3 (суммарно – 30,0% от общего числа пациентов).

Таким образом, в 70,0% глаз больных ЦИХД и в 30,0% глаз больных ММ острота зрения не изменилась, в остальных случаях в сроки через 7 дней, 1 месяц или 3 месяца после лечения происходило повышение визуса в пределах 0,04 –0,1 при ЦИХД и в пределах 0,01 - 0,1 при ММ. Данный клинический эффект сохранился к 6 месяцу наблюдения у 20,0% больных с ЦИХД и 50,0% больных с ММ. При этом ни у одного из пациентов понижение остроты зрения в результате проведения ФДТ не произошло.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что проведение ФДТ с Фотолон

Полученные данные позволяют сделать вывод, что проведение ФДТ с Фотолон способствует стабилизации остроты зрения у больных при наличии СНМ при ЦИХД или ММ, а в ряде случаев также приводит к его повышению в пределах 0,01 – 0,1.

Повышение светочувствительности сетчатки является важным непосредственным результатом фотодинамического воздействия. Терапевтический эффект подобного воздействия заключается в повышении световой различительной способности у пациентов с ЦИХД и ММ, что подтверждается результатами статической периметрии.

В группе больных с ЦИХД среднее значение светочувствительности сетчатой оболочки в центральной 300 зоне до лечения составило 205,79±79,8. Через 1 неделю после терапии светочувствительность повысилась до 217,26±71,8, после чего, через 1 и 3 месяца она постепенно снижалась, и к концу исследования составила 205,1±71,5 (p>0,05). В группе больных с ММ средняя светочувствительность сетчатки до лечения находилась на уровне 275,1±56,1. После ФДТ с ФС Фотолон было отмечено увеличение данного показателя: через 1 неделю - до 298,6±76,0, а через 6 месяцев средняя светочувствительность составила 268,7±53,5 (p>0,05).

По данным офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии до проведения ФДТ у всех больных с ЦИХД имелись СНМ с признаками их активности, таких как: наличие кровоизлияний, отека, отложений твердого экссудата. Уже через 7 дней после лечения ни у одного из пациентов свежие геморрагии в сетчатой оболочке зарегистрированы не были, а через месяц в прежнем объеме отек сохранился только в 25,0% глаз, а в остальных случаях он уменьшился. К 3-му месяцу наблюдения в 40,0% глаз были отмечены явления рубцевания и положительная динамика по дальнейшему уменьшению степени выраженности отека сетчатки при сохранении его в прежнем объеме в 60% глаз. Через 6 месяцев рубцевание либо уплощение СНМ отмечалось во всех глазах, и только в 30,0% глаз сохранялся легкий отек сетчатки.

Аналогичные изменения по данным офтальмоскопии и ФАГ претерпевали СНМ и при миопической макулопатии. До выполнения ФДТ у пациентов регистрировались СНМ различных параметров с отеком и кровоизлияниями в сетчатке. Сеанс ФДТ привел к тому, что появления свежих геморрагий через 7 дней наблюдения не наблюдалось, а через 1 месяц было также отмечено уменьшение экссудативных явлений. В частности, отек сетчатки уменьшился в различной степени во всех пролеченных глазах (100,0%). При наблюдении к 3-му месяцу появились признаки рубцевания, уплощения СНМ, а к 6 месяцу наблюдения во всех глазах были выявлены признаки рубцевания СНМ, причем в одном из глаз – с остаточными экссудативными изменениями.

До проведения ФДТ по данным ФАГ у всех больных с ЦИХД имелось просачивание флюоресцеина с накоплением его в поздние фазы. Через 1 месяц после терапии произошла окклюзия СНМ на 50,0% в 70,0% глаз, на 75,0% - в 20,0% и только в 10,0% глаз была достигнута полная окклюзия. Через 3 месяца 50,0% окклюзия была получена в 55,0% глаз, на 75,0% - 10,0% случаев, а полная окклюзия выявлена в 35,0% глаз.

Обобщая результаты ФДТ с использованием препарата Фотолон, можно сделать вывод о наличии положительного эффекта во всех клинических наблюдениях с полной стабилизацией развития СНМ как при экссудативной ЦИХД, так и при экссудативной ММ.

Заключение

Анализ современных тенденции развития новейших методов диагностики и лечения в онкологии показывает, что в подавляющем большинстве случаев на первое место сегодня выходят методы, минимизирующие инвазивность, фармакохимизм и физиологически нежелательные воздействия на организм пациента.

Метод ФДТ выгодно отличается от традиционных методов лечения злокачественных опухолей (хирургической операции, лучевой и химиотерапии) высокой избирательностью воздействия, отсутствием риска хирургического вмешательства, тяжелых местных и системных осложнений лечения, возможностью многократного повторения при необходимости лечебного сеанса и сочетанием в одной процедуре флуоресцентной диагностики и терапевтического воздействия. Кроме того, для ликвидации опухоли у большинства больных достаточно одного сеанса ФДТ, который зачастую можно осуществлять в амбулаторных условиях. С точки зрения эффективности вложения средств, этот метод позволяет за короткое время при минимальных финансовых затратах обеспечить резкий качественный скачок на новый технический уровень в области клинической онкологии.

Метод ФДТ для лечения злокачественных опухолей кожи в мировой клинической практике с успехом применяется уже более 25 лет. Вместе с тем актуальным остается вопрос оптимизации этого метода и поиска путей повышения его эффективности.

Литература

  1. Photodynamic therapy in oncology / C. H. Sibata [et al.] // J. Expert. Opin. Pharmacother. – 2001. - Vol. 2., №. 6 – Р. 917-927.
  2. Фотодинамическая терапия. История создания метода и ее механизмы / А.В. Гейниц [и др.] // Лазерная медицина. – 2007. - Т. 11., № 3. – С. 42-46.
  3. Raab, O. Uber die Wirkung fluoreszierender Stoffe auf Infusorien / O. Raab // O. Zei-tung Biol. – 1900. - № 39. – P. 524-526.
  4. Von Tappeiner, H. Therapeutische Versuche mit fluoreszierenden Stoffen / H. Von Tap- peiner, A. Jesionek // Muench. Med. Wochenschr. – 1903. – Vol. 47. – P. 2042–2044.
  5. Von Tappeiner, H. Uber Wirkung der photodynamischen (fluorieszierenden) Stoffe aufProtozoan und Enzyme / H. Von Tappeiner, A. Jodlbauer // Dtsch. Arch. Klin. Med. - 1904. – Vol. 80. – P. 427–487.
  6. Hausmann, W. Die sensiblisierende Wirkung des Hematoporphyrins / W. Hausmann // Biochem. Zeitung. – 1911. – Vol. 30. – P. 276-316.
  7. Meyer-Betz, F. Untersuchungen uber die Biologische (photodynamische) Wirkung des Hamatoporphyrins und anderer Derivative des Blut- und Galenfarbstoffs / F. Meyer-Betz // Dtsch. Arch. Klin. Med.- 1913. – Vol. 112. - P 476–503.
  8. Policard, A. Etudes sur les aspects offerts par des tumeurs experimentales examines a la lumiere de Wood / A. Policard // CR Soc. Biol. - 1924. - Vol. 91. - P. 1423-1424.
  9. Figge, F.H.J. Cancer detection and therapy. Affinity of neoplastic, embryonic and trau- matized regenerating tissues for porphyrins and metalloporphyrins / F.H.J. Figge, G.S. Weiland, L.O.J. Manganiello // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. – 1948. – Vol. 68. – P. 640–641.
  10. Lipson, R. L. The photodynamic properties of a particular hematoporphyrin derivative /R.L. Lipson, E. J. Baldes // Arch. Dermatol.- 1960. – Vol. 82. – P. 508–516.
  11. Use of hematoporphyrin derivative in detection and management of cervical cancer / M.J. Gray [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1967. – Vol. 99. – P. 766–771.
  12. Balchum, O. J. Photoradiation therapy for endobronchial lung cancers employing the photodynamic action of hematoporphyrin derivative / O.J. Balchum, D. R. Doiro, G. C. Huth // Lasers Surg. Med.- 1984. - Vol. 4., № 1. – P. 13–30.
  13. Predicting the response of obstructive endobronchial tumors to photodynamic therapy / S. Lam [et al.] // Cancer. – 1986. – Vol. 58., № 10. - P. 2298–2306.
  14. Photoradiation therapy II: cure of animal tumors with haematoporphyrin and light / T.J. Dougherty [et al.] // J. Natl. Cancer Inst.- 1975. – Vol. 55., № 1. - P. 115–121.
  15. Dougherty, T.J. Photoradiation therapy for the treatment of malignant tumours / T.J. Dougherty // Cancer Res.- 1978. – Vol. 38., № 8. - P. 2628–2635.
  16. The structure of the active component of hematoporpyyrin derivative / T.J. Dougherty, W. R. Potter, K. R. Weishaupt // Porphyrin Localization and Treatment of Tumors; edited by D.R. Doiron and C.J. Gomer. - New York, 1984. - P. 301–314.
  17. Selective uptake of hematoporphyrin derivative into human cerebral glioma / J.S. Hill [et all.] // Neurosurgery. – 1990. – Vol. 26., № 2. - P. 248–254.
  18. Schweitzer, V. G. Photodynamic therapy for treatment of head and neck cancer /V.G. Schweitzer // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1990. - Vol. 102., № 3. – P. 225–232.
  19. Photodynamic therapy in the treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck / B.L. Wenig [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.- 1990. – Vol. 116., № 11. – P. 1267–1270.
  20. Photodynamic therapy for colorectal cancer: a quantitative pilot study / H. Barr [et. al]// Br. J. Surg. - 1990. – Vol. 77., № 1. – P. 93–96.
  21. Porphyrins in photodynamic therapy - a search for ideal photosensitizers / S.K. Pushpan [et al.] // Curr. Med. Chem. Anti-Canc. Agents. - 2002. – Vol. 2, № 2. – P.187-207.
  22. Kennedy, J. C. Photodynamic therapy with endogenous protoporphyrin IX: basic princi-ples and present clinical experience / J. C. Kennedy, R.H. Pottier, D. C. Pross // J. Photochem. Photobiol. B. – 1990.- Vol. 1, № 1-2. – P. 143-148.
  23. Kennedy, J. C. Photodynamic therapy (PDT) and photodiagnosis (PD) using endoge-nous photosensitization induced by 5-aminolevulinic acid (ALA): mechanisms and clinical results / J.C. Kennedy, S.L. Marcus, R.H. Pottier // J. Clin. Laser Med. Surg.- 1996. - Vol. 14., № 5. – P. 289-304.
  24. A comparative study of normal inspection, autofluorescence and 5-ALA-induced PPIX fluorescence for oral cancer diagnosis / C.S. Betz [et al.] // Int. J. Cancer. - 2002. – Vol. 97., № 2. – P. 245–252.
  25. Detection of squamous cell carcinomas and pre-cancerous lesions in the oral cavity by quantification of 5-aminolevulinic acid induced fluorescence endoscopic images / W. Zheng [et al.] Laser. Surg. Med. - 2002. – Vol. 31., № 3. – P. 151–157.
  26. Достижения медицинской науки Беларуси / Фотодинамическая диагностика поверхностного рака мочевого пузыря с применением препарата «Аламин» / Машевский А.А. [и др.] // – ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова [Электронный ресурс]. – 2005. – Режим доступа: http://www.med.by/dmn/book.php?book=06-15_2. – Дата доступа: 10.10.2007.
  27. Фотодинамическая диагностика при поверхностном раке мочевого пузыря. Первый опыт применения в ГУ НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова / А.А. Мохорт [и др.] // Сб. науч. работ. / Актуальные проблемы онкологии и мед. радиологии. - ГУ «НИИ онкологии и мед. радиологии им. Н.Н. Александрова». - Минск, 2002. - С. 85-89.
  28. Фотодинамическая диагностика при поверхностном раке мочевого пузыря // Залуцкий [и др.] / Актуальные вопросы урологии: материалы VI Белорусско-польского между- нар. симпозиума, Витебск, 10-11 окт. 2003 г. – Витебск, 2003 – С.50-52.
  29. Nseyo, U.O. Photodynamic therapy using porfimer sodium as an alternative to cystectomy in patients with refractory transitional cell carcinoma in situ of the bladder / U.O. Nseyo, B. Shumaker, E.A. Klein // J. Urol. - 1998. – Vol. 160, №1. - P. 39-44.
  30. Чиссов, В.И. Фотодинамическая терапии и флуоресцентная диагностика злокачественных опухолей с препаратом Фотогем / В. И. Чиссов [и др.] // Хирургия. – 1994. - Т. 12. - С. 3-6. 40. Photodynamic therapy using mono-L-aspartyl chlorin e6 (Npe6) for the treatment of cutaneous disease: a Phase I clinical study /S.W. Taber [et al.] // Clin. Cancer Res. – 1998. - Vol. 4., № 11. – P. 2741–2746.
  31. Kessel, D. J. Pharmacokinetics of N-aspartyl chlorin e6 in cancer patients / D.J. Kessel // J. Photochem. Photobiol. B. - 1997. – Vol. 39., № 1. – P. 81–83.
  32. Chlorin and porphyrin derivatives as potential photosensitizers in photodynamic therapy / R.K.Pandey [et al.] // Photochem. Photobiol. - 1991. - V. 53., № 1. - P.65-72.
  33. Cell uptake, distribution and response to aluminium chlorosulphonated phthalocyanine, a potential antitumour photosensitizer / W.S. Chan [et al.] // Br. J. Cancer. - 1986. – Vol. 53., № 2. – P. 255–263.
  34. Berg, K. Evaluation of sulfonated aluminum phthalocyanines for use in photochemo-therapy. A study on the relative efficiencies of photoinactivation / K. Berg, J.C. Bommer, J. Moan // Photochem. Photobiol.- 1989.- Vol. 49, № 5. – P. 587–594.
  35. Boyle, R.W. Biological activities of phthalocyanines XIV. Effect of hydrophobic phthalimidomethyl groups on the in vivo phototoxicity and mechanism of photodynamic action of sulphonated aluminium phthalocyanines / R.W. Boyle, B. Paquette, J.E. van Lier // Br. J. Cancer. – 1992. – Vol. 65. – P. 813–817.
  36. Preparative, analytical and fluorescence spectroscopic studies of sulphonated aluminum phthalocyanine photosensitizers / M. Ambroz [et al.] // J. Photochem. Photobiol. B. – 1991. - Vol. 9, № 1. – P. 87–95.
  37. Rosenthal, I. Phthalocyanine as photodynamic sensitizers / I. Rosenthal // Photochem. Photobiol. – 1991. – Vol. 53., № 3. – P. 859–870.
  38. McCaffrey, T. Effect of tumor depth and surface illumination on tumor response in patients treated with Foscan-mediated photodynamic therapy (PDT) / T. McCaffrey, A.K. D’Cruz, M. Biel // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. – 2003. -Vol. 22. - P. 503.
  39. A. M. Ronn, J. Batti, C. J. Lee [et.al.] / Сomparative Biodistribution of meta- Tetra(Hydroxyphenyl) Chlorin in Multiple Species: Clinical Implications for Photodynamic Therapy // Lasers in Surgery and Medicine 20:437–442 (1997)
  40. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей основных локализаций с препаратами фотогем и фотосенс (результаты трёхлетних наблюдений) / В.В. Странадко [и др.] // Вопр. онкологии. – 1995. – Т. 41, № 1. – С. 134–138.
  41. Photosensitization with derivatives of chlorin p6 / D. Kessel [et al.] // J. Photochem. Photobiol. B. – 1995. – Vol. 28, №1. – P. 13-18.
  42. Alkyl ether analogs of chlorophyll aderivatives. 1. Synthesis, photophysical properties and photodynamic efficacy / R.K. Pandey [et al.] // Photochem. Photobiol. - 1996. - V. 64, № 1. -P.194-204.
  43. T.S. Mang [et al.] / A phase II/III clinical study of tin ethyl etiopurpurin (Purlytin)-induced photodynamictherapy for the treatment of recurrent cutaneous metastatic breast cancer/ // Cancer J. Sci. Am. – 1998. - Vol. 4, № 4. – P. 378–384.
  44. State of the art in the delivery of photosensitizers for photodynamic therapy / Y.N. Konan [et al.] // J. Photochem. Photobiol. B. – 2002. – Vol. 66, № 2. – P. 89-106.
  45. Sessler, J. L. Texaphyrins: new drugs with diverse clinical applications in radiation and photodynamic therapy /J. L. Sessler, R. A. Miller // Biochem. Pharmacol. – 2000. – Vol. 59, № 7. – P. 733–739
  46. Derycke A.S. Transferrin-mediated targeting of hypericin embedded in sterically stabi- lized PEG-liposomes / A.S. Derycke , De Witte P.A. // Int. J. Oncol. - 2002. – Vol. 20, № 1. – P. 181-187.
  47. Экспериментальные исследования Фотолона как средства для фотодинамической диагностики и терапии злокачественных новообразований / П.Т. Петров [и др.] // Человек и лекарство: материалы X российского национального конгресса, Москва, 7-11 апреля 2003 г. - Москва, 2003 - С. 20-25.
  48. New aspects of clinical application of PDT with Photolon (Fotolon) / P.T. Petrov [et al.]// 12 Intern. Congress of the European Medical Laser Association in conjunction with the World Association of Laser Therapy, Prague, 20-22 September 2007: book of abstracts. - Prague, 2007 -P. 18.
  49. Foote CS. Definition of type I and type II photosensitized oxidation. Photochem. Photobiol. 1991; 54: р. 659.
  50. Улащик, В.С. Фотодинамическая терапия и ее применение в клинической практи-ке / В.С. Улащик // Здравоохранение. - 2006. - № 6. – C. 24-28.
  51. Morlet L, Vonarx-Coinsmann V, Lenz P et al. Correlation between meta-(tetrahydroxyphenyl) chlorin (m-THPC) biodistribution and photodynamic effects in mice. Photochem Photobiol 1995; 28: рр. 25–32.
  52. Veenhuizen R.B., Ruevekamp M.C., Oppelaar H. et al. Foscan-mediated photodynamic therapy for a peritoneal-cancer model: drug distribution and efficacy studies. Int. J. Cancer 1997; 73: 230–235.
  53. Ris H.B., Altermatt H.J., Stewart C.M. et al. Photodynamic therapy with mtetrahydroxyphenylchlorin in vivo: optimization of the therapeutic index. Int. J. Cancer 1993; 55: 245–249.
  54. Chen B., de Witte P.A. Photodynamic therapy efficacy and tissue distribution of hypericin in a mouse P388 lymphoma tumor model. Cancer Lett. 2000; 150: 111–117.
  55. Cramers P., Ruevekamp M., Oppelaar H. et al. Foscan uptake and tissue distribution in relation to photodynamic efficacy. Br J Cancer 2003; 88: 283–290.
  56. Triesscheijn M., Ruevekamp M. Aalders M. et al. Outcome of mTHPC mediated photodynamic therapy is primarily determined by the vascular response. Photochem Photobiol 2005; 81: 1161–1167.
  57. Veenhuizen R., Oppelaar H., Ruevekamp M. et al. Does tumour uptake of Foscan determine PDT efficacy? Int. J. Cancer 1997; 73: 236–239.
  58. Chen B., Pogue B.W., Goodwin I.A. et al. Blood flow dynamics after photodynamic therapy with verteporfin in the RIF-1 tumor. Radiat. Res. 2003; 160 452–459.
  59. Henderson B.W., Waldow S.M., Mang T.S. et. al. Tumor destruction and kinetics of tumor cell death in two experimental mouse tumors following photodynamic therapy. Cancer Res 1985; 45: 572–576.
  60. Star W.M., Marijnissen H.P.A., van den Berg-Blok A.E. et al. Destruction of rat mammary tumor and normal tissue microcirculation by hematoporphyrin derivative photoiradiation observed in vivo in sandwich observation chambers. Cancer Res 1986; 46: 2532–2540.
  61. van Geel I.P., Oppelaar H., Oussoren Y.G. et al. Changes in perfusion of mouse tumours after photodynamic therapy. Int. J. Cancer 1994; 56: 224–228.
  62. van Geel I.P., Oppelaar H., Rijken P.F. et al. Vascular perfusion and hypoxic areas in RIF-1 tumours after photodynamic therapy. Br. J. Cancer 1996; 73:288–293.
  63. H.A. Isakau, M.V. Parkhats, V.N. Knyukshto, B.M. Dzhagarov, E.P. Petrov, P.T. Petrov. Toward understanding the high PDT efficacy of chlorine e6–polyvinylpyrrolidone formulations: Photophysical and molecular aspects of photosensitizer–polymer interaction in vitro. Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology 92 (2008) 165–174.